Больная родилась в 1949 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. В настоящее время работает прачкой, отмечает, что работа связана с тяжелым физическим трудом (поднятие тяжестей), повышенной влажностью.

Семейный анамнез: Замужем с 25 лет, двух дочерей. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, полноценное, домашнее.

Половое развитие: менструации с 14 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.

Беременность: 11 Роды: 2 Аборты: 9

Последний осмотр гинеколога – май 2003 года: состояние после миомэктомии.

Наследственность: Отягощена! Бабка по линии отца – рак шейки матки; дед – рак печени. Мать – онкологическое заболевание (?).

Аллергологический анамнез: на лекарственны препараты, домашнюю пыль, пыльцу растений и др. – не выявлено.

Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез : Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза в настоящее время не состоит. Малярией, брюшныи и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Перенесенные заболевания:

Перенесла следующие детские болезни: Корь, ветрянка., коклюш.

1965 – кавернозный туберкулез легких. Снята с учета в 1968 году.

Операции:

1990 – дерматолипэктоми на ПБС.

1999 – Миомэктомия. Грыжесечение на ПБС с пластикой местными тканями

2001 – холецистэктомия из лапаротомного доступа.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	ANAMNESIS VITAE
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

ANAMNESIS MORBI

С трехлетнего возраста͵ после оформления в ДДУ, частые ОРЗ, нерецидивирующие обструктивные бронхиты, не всœегда с повышением температуры тела. Практически всœегда в крови высокая эозинофилия до 20%. В светлые промежутки симптомы ринита͵ преимущественно заложенность, наблюдается у ЛОР врача, получала курсы лечения.

Болела ОРВИ 25-26 марта 2013 года. Была повышенная температура, кашель, насморк. Ухудшение с 4-5 апреля. Дома вечером делали ингаляции около (18 ингаляций) Беродуалом. Впоследствии хрипы купировались.

Вечером 5 апреля 2013 года появилась одышка и затрудненность дыхания. Скорой помощью доставлена в стационар в сопровождении отца.

В стационаре режим палатный, стол № 15, Беродуал- 20 кап., Пульмикорт 0,25 мг 2 раза в день, проведено ЭКГ, спирография, OAK, ОАМ, Биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов.

Антенатальный период :

Ребенок родился от I беременности I родов. Информация о предыдущих беременностях и о длительности промежутка между настоящей и предыдущей отсутствует. В отношении профессии родителœей отсутствуют угрожающие факторы. Роды протекали без осложнений. В первой половинœе беременности – тошнота.. Во время настоящей беременности роженица питалась здоровой пищей: овощные салаты, фрукты, кисломолочные продукты (кефир, творог), малосоленая рыба, печень, курица, гречневая, рисовая каши. ОРВИ не болела.

Заключение: беременность протекала без осложнений.

Интранатальный период:

Течение родов срочное. Информация о амниоцентезе и характере околоплодных вод отсутствует.

Заключение : акушерский и гинœекологический анамнез не отягощены.

Период новорожденности:

Ребенок доношен. Оценка по шкале Апгар: 8 баллов. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Информация о степени асфиксии отсутствует. Родовых травм нет.

Масса тела при рождении - 2750 гр, длина тела при рождении - 51 см. Массово ростовой коэффициент МРТ = 2750(г) / 51(см) = 53,9

Остаток пуповины отпал на 3 день. Пупочная ранка зажила без осложнений. К груди приложен после рождения.

Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

Информация о физиологической потере массы тела отсутствует. К моменту выписки физиологическая потеря массы тела не восстановилась. Домой выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии,

Имели место изиологическая желтуха новорожденных, эритема новорожденных. Информация о групповой несовместимости и резус - несовместимости матери и ребенка, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септических заболеваниях отсутствует.

Заключение : развитие ребенка в период новорожденности не отягощено.

Вскармливание:

Время первого прикладывания к груди – после рождения. Кормление регулярное, с интервалом в ночное время 3-4 часа (кормление по требованию ребенка). Естественное вскармливание до 11,5 месяцев. Причина отнятия от груди в амбулаторной карте не указана. Информация о профилактике гиполактии отсутствует. С 7 месяцев введение овощных пюре, каш. С 8 месяцев введение каши, супы, соки, фрукты. Информация о получение витамина D отсутствует.

Питание ребенка в настоящее время:

Завтрак: чай с сахаром, бутерброд с колбасой.

Обед: суп, салат, чай.

Ужин: супы, картофель, макароны, мясо. Любит: сладкое и фрукты.

Заключение: к груди ребенок был приложен вовремя, прикормы введены согласно возрастным нормам. В рационе питания мало фруктов.

Динамика физического, психомоторного развития ребенка:

Фиксировать взгляд на предмете начала в 1 месяц, держать голову в 3 месяца, поворачивает голову с 4 месяцев, с 4 месяцев поворачивается со спины на живот, с 5 месяцев с живота на спину, сидела с 6,5 месяцев, ползает с 7 месяцев, ходила за руку с 11 месяцев. С 2 месяцев гулила, улыбалась, с 3 месяцев узнавала своих, с 4 месяцев узнавала маму и родных, лепетала с 7 месяцев, первые слова в 10 месяцев, запас слов к первому гожу жизни - 8 слов.

Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼочень низкихʼʼ и ʼʼсреднихʼʼ величин. ФР ниже среднего, микросоматотип, дисгармоничное развитие.

Первые зубы прорезались в 8 месяцев - 2 нижних центральных резца. К 11 годам зубная формула выглядела следующим образом:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Психомоторное развитие ребенка в эпикризные сроки соответствует возрасту.

Заключение: НПР соответствует возрасту.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ :

1. Вакцинация БЦЖ в роддоме сделана 13. 07. 2001 0,1*0,05 в/к с 221/5037 3 мм.

2. Реакция манту:

13.03.02 – 2 тв. Отр.

4.10.03 – сомн.

18.02.05 – п – 17 мм.

14.03.06 – п – 12 мм.

19.10.07 – п – 15 мм.

5.09.08 – п – 15 мм.

5.05.09 – сомн.

19.05.10 – отр.

3. АКДС:

9.10.01 – 0,5 с 238-7

12.11.01 – 0,5 с 238-7

11.01.02 – 0,5 с 249-4

20.01.03 – 0,5 в/м с 271-2

13.05.08 – 0,5 ? 32-04

4. Полиомиелит:

19.10.01 – 44 с 601

12.11.01 – 44 с 601

11.01.02 – 44 с 601

20.01.03 – 44с 644

5. Гепатит:

12.11.01 – 0,5 с 04.04.01

11.01.02 – 0,5 с 03.04.01

11.06.02 – 0,5 с 16.04.02

6. Корь

11.10.02 – 0,5 п/к с 15

31.01.08 – 0,5 с 466

7. Паротит:

16.08.02 – 0,5 с 0840

31.01.08 – 0,5 с 404

8. Краснуха:

16.08.02 – 0,5 с 251

26.09.06 – 0,5 с 404

9. Грипп:

01.11.06 – 0,5 с 0806

12.11.07 – 0,5 с 0907

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ :

17.07.01 – физиологическая желтуха, эритема новорожденных

9.10.01 – синдром пирамидной недостаточности

14.11.01 – острый ринит

26.03.02 – реакция на прорезывание зубов

15.05.02 – ОРЗ, острый ринофарингит

23.06.03 – ОРЗ

24.07.03 – ОРВИ, ринофарингит

12.08.03 – ринофарингит

08.09.03 – ОРВИ, ринофарингит

14.04.04 - острый ринофарингит

06.05.04 – острый ринофарингит

23.06.04 – острый трахеобронхит

23.06.04 – острый ринофаринготрахеит, ЖДА – I степени

20.08.04 – острый фарингит

27.08.04 – ринофарингит

14.10.04 – бронхопневмония

29.11.04 – острый ринофарингит

17.08.05 – ОРВИ

20.07.06 –острый фарингит

25.07.06 – острый назофарингит

13.12.06 – острый ринофаринготрахеит

17.12.08 – острый ринофарингобронхит

16.09.10 – острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I степени

02.12.10 – острый бронхит

25.01.11 – острый ринофаринготрахеит

04.05.12 – острый назофарингит, острый бронхит

14.05.12 – острый обструктивный бронхит средней степени

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ :

Отец – Прудников Владислав Вячеславович, 1978 года рождения

Национальность: русский.

Деятельность: помощник машиниста.

Мать – Прудникова Ирина Николаевна, 1978 года рождения.

Национальность: русская

Деятельность: УРММ – бухгалтер.

Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек отрицают. Родители и ближайшие родственники здоровы.

Схема родословного дерева:

Сведения о родословной пациентки отсутствуют.

Заключение:

1. хромосомные болезни отсутствуют.

2. выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет. Аллергологический анамнез: пищевая – в анамнезе на курицу. Лекарственная, эпидермальная, бытовая, пыльцевая - отсутствуют. Информация о наличии аллергии у родителœей и родственников отсутствует.

В доме с недавнего времени проживает новая кошка.

Материально-бытовые условия :

Семья проживает в двухкомнатной благоустроенной квартире. Информация о месячном доходе семьи отсутствует. Ребенок воспитывается родителями. Посœещает школу, 5 класс, активно общается со сверстниками.

Режим дня:

07:00 - Подъем, утренний туалет

07:15 – Завтрак

07:30 – 07:50 - Дорога в школу

8:00 - Занятия в школе

12:00 – Обед

14:00 – Окончание занятий

14:10 – 14:30 – Дорога домой

15:00 – Полдник

15:30 – 17:00 – Свободное время

17:00 - Ужин

18:00 – Выполнение уроков

21:00 - Просмотр телœевизионных передач, игры

22:00 - Вечерний туалет, сон

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ :

‣‣‣ Генеалогический ана мнез - хромосомные болезни отсутствуют, выраженной отягощенности генеалогического анамнеза нет.

‣‣‣ Биологический анамнез - антенатальный период отягощен заболеванием матери. Наличие одного фактора риска обуславливает не выраженную отягощенность биологического анамнеза - группа низкого риска.

‣‣‣ Социальный анамнез - возраст отца 23 года, возраст матери 23 года. Образование родителœей: мать - среднее специальное (продавец), информация об образовании отца отсутствует. Деятельность родителœей: отец – помощник машиниста͵ мать - в декретном отпуске. Семья полная. Психологический микроклимат в семье благоприятный. Информация о материальном обеспечение семьи отсутствует. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворяют требования. Социальный анамнез не отягощен.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (12 ЛЕТ):

Рост 139 см (II коридор) - область ʼʼнизких величинʼʼ

Масса тела 24,5 кг (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ

Окружность грудной клетки 57 см (I коридор) - область ʼʼобласть очень низких величинʼʼ

Окружность головы 49,3 см (I коридор) - область ʼʼочень низких величинʼʼ

Соматотип: II+I+I=IV – микросоматотип.

Гармоничность: II-I=I - гармоничное.

Заключение : основные антропометрические параметры находятся в области ʼʼнизкихʼʼ и ʼʼочень низкихʼʼ величин. ФР - низкое, микросоматотип, гармоничное развитие - (по росту).

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Функциональное состояние нормальное - показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений.

Адаптационные возможности ребенка - степень адаптации легкая, соматовегетативные отклонения отсутствуют.

Врожденные пороки отсутствуют.

На основании исследования и оценки всœех критериев здоровья ребенок отнесен к IV группе здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации.

ANAMNESIS VITAE - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ANAMNESIS VITAE" 2017, 2018.

Сексологический (греч anamnesis - воспоминание), совокупность сведений о жизни больного и развитии у него болезни, связанной с половой сферой, полу чаемых путём опроса больного или из других источников. Сексологическая энциклопедия

анамнез - [от гр. воспоминание] – описание условий, предшествовавших заболеванию; медицинская биография больного Большой словарь иностранных слов

анамнез - анамнез м. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. Толковый словарь Ефремовой

Анамнез - (греч. anamnesis - воспоминание) сведения об условиях жизни больного, предшествовавших данному заболеванию, а также вся история развития болезни. Большая советская энциклопедия

анамнез - Анамнез, анамнезы, анамнеза, анамнезов, анамнезу, анамнезам, анамнез, анамнезы, анамнезом, анамнезами, анамнезе, анамнезах Грамматический словарь Зализняка

анамнез - АНАМНЕЗ [нэ], а, м. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова

анамнез - анамнез, -а Орфографический словарь. Одно Н или два?

Анамнез - (греч. anamnesis - воспоминание) совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др., получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц. Криминалистическая энциклопедия

Анамнез - (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают... Толковый словарь психиатрических терминов

анамнез - АНАМНЕЗ (от греч. anamnesis - воспоминание), совокупность сведений, сообщаемых лицом, ухаживающим за животным или доставившим его для лечения. Цель А. - выяснить причину и характер заболевания. Ветеринарный энциклопедический словарь

анамнез - АНАМНЕЗ а, м. anamnèse f. <�гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС-2. - Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамнез; БАС-1 1948: анамнез. Словарь галлицизмов русского языка

АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis - воспоминание) - совокупность сведений об обследуемом (больном), получаемых при мед. обследовании путем опроса самого обследуемого (т. н. субъективный А.) и/или лиц, знающих его (т. н. объективный А.). Большой психологический словарь

Анамнез - Описание прошлой жизни больного и история его болезни с самого начала ее, притом как внешних (объективных) проявлений ее, так и всех ненормальных ощущений, которыми она сопровождалась. А. имеет большое значение для распознавания (диагноза) болезни. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона

анамнез - Ана́мнез/. Морфемно-орфографический словарь

анамнез - АНАМНЕЗ Совокупность сведений о здоровье человека, истории его болезней, жизни, спортивной подготовке, сообщаемые самим человеком или знающими его людьми. (Терминология спорта. Толковый словарь спортивных терминов, 2001) Словарь спортивных терминов

МЗ Украины

Одесский государственный медицинский

Университет

Кафедра терапевтической стоматологии

"СХЕМА И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ "

(для студентов 5 курса, ІХ семестра, стоматологического факультета)

Утверждены

на методическом совещании

кафедры "____"______________2008 г.

Протокол № _____

_____________________________________

Зав. каф., ч.корр.- АМНУ, проф. Косенко К.Н.

ОДЕССА - 2008

1. Тема занятия : "Схема и правила оформления академической истории болезни" - 2 часа.

2. Актуальность темы . Написание истории болезни - это элемент развития у студента клинического мышления, составления плана обследования, диагностики, дифференциальной диагностики, постановки клинического диагноза и составление схемы лечения конкретного стоматологического больного.

Знание основных приемов и методов клинических, дополнительных лабораторных и специальных методов обследования в стоматологии, детальное овладение ими в стоматологической практике позволит избежать многих ошибок и возможных осложнений.

Поэтому написание академической истории болезни стоматологического больного учит студентов выбору оптимальных методов обследования, детальной дифференциальной диагностике, постановке окончательного (заключительного) диагноза, назначению адекватного лечения соответствующей патологии, обсуждению профилактических мероприятий.

3. Цели занятия :

3.1. Общие цели.

Ознакомиться:

С основными и дополнительными методами обследования стоматологических больных;

С лабораторными и специальными методами обследования стоматологических больных;

С дополнительным оборудованием стоматологического кабинета;

С правилами оформления академической истории болезни;

Основами дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний;

С принципами лечения и профилактики стоматологической патологии.

3.2. Воспитательные цели:

Овладеть принципами медицинской этики и деонтологии;

Ознакомиться с достижениями отечественных ученых по методам исследования в стоматологии;

Научиться находить доверительный контакт с пациентами;

Научиться умению убедить больного в необходимости и целесообразности дополнительных исследований при стоматологической патологии;

Научиться объяснять больному значение методов исследования для выявления доклинических, начальных стадий стоматологических заболеваний;

3.3. Конкретные цели .

Знать:

Клинические и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта;

Основные параметры анализов крови, мочи, и других биологических сред;

Методы забора клинического материала для лабораторных исследований;

Специальные методы исследования в стоматологии;

Симптоматику основных стоматологических заболеваний;

3.4 . На основе теоретических знаний из темы уметь, овладеть методами :

Сбора анамнеза жизни и заболевания;

Осмотра пациента, оценки общего состояния больного;

Визуально, клинически оценивать состояние органов полости рта, записать зубную формулу;

Описать состояние пораженного органа, тканей;

Поставить предварительный диагноз;

Выбрать наиболее информативные дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза и назначения оптимального лечения;

Оценивать данные рентгенологического исследования;

Интерпретировать результаты дополнительных, лабораторных, специальных методов исследования;

Составлять план лечения и профилактики соответствующего заболевания с учетом этиопатогенетических факторов, возраста больного, условий проживания и т.п.

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Предыдущие дисцип-лины, обеспечивающие изучение данной темы: а) кафедра патологической анатомии б) кафедра патологической физиологии в) кафедра биофизики, информатики и медицинской аппаратуры г) лучевой диагностики и терапии с радиационной медициной д) общей терапии е) кафедра микробиологии д) фармакологии	Основные морфологические признаки воспаления, их особенности в челюстно-лицевой области Патофизиологические механизмы воспаления и дистрофии в тканях пародонта Основы методов дополнительных исследований, аппаратуру, используемую в стоматологии, технику безопасности. Основные виды рентгенологического исследования в стоматологии, укладки больного, методы защиты больного и врача от рентгенологического излучения Основные виды общего обследования больных, методы дополнительных исследований Основы лабораторных методов обследования Фармакодинамику основных лекарственных средств	Оценить патофизиологические изменения в тканях и органах полости рта Выбрать соответствующую аппаратуру для стоматологи-ческого кабинета, дополнитель-ное оборудование Провести внутриротовую рентгенограмму отдельного участка челюсти, оценить качество рентгенограммы и провести её описание Собирать анамнез, проводить осмотр, оценивать общее состояние больного, оценивать результаты лабораторных исследований Собирать материала из полости рта для лабораторных исследований Определять наиболее рациона-льные схемы применения медикаментозных средств, оптимальные дозировки
2. Последующие дисциплины, обеспечивающиеся данной дисциплиной: а) стоматология детского возраста б) хирургическая стоматология в) ортопедическая стоматология	Факторы, которые могут привести к воспалительным и дистрофическим изменениям в пародонте у детей и возможные осложнения Хирургические методы лечения заболеваний зубов, пародонтита, СОПР Методы шинирования зубов, особенности протезирования при заболеваниях пародонта, микропротезирование	Провести обследование тканей пародонта на визиографе, оценить возрастные изменения челюстей, выявить патологические изменения Оценить состояние пародонта и правильно выбрать хирургический метод лечения. Оценить состояние пародонта и выбрать метод шинирования зубов, дать рекомендации к протезированию.
3. Внутрипредметная интеграция: с чем интегрируется и что изучается: а) Клиника, диагностика заболеваний зубов, пародонта, СОПР. б) Предраковые заболевания СОПР в) Показания к микро- протезированию	Основные и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, СОПР, принципы дифференци-альной диагностики. Основные клинические симптомы заболеваний Основные виды протезирования	Провести клиническое обследование пациента, определить дополнительные исследовательские приемы и правильно их оценить. Признаки озлокачествления Особенности подготовки зубов для протезирования, возможные поражения СОПР

Общая схема истории болезни по терапевтической стоматологии

І. Титульная страница

МЗ Украины

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННІЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра терапевтической

стоматологии, зав. кафедрой чл-корр. АМНУ, заслуженный деятель Н и Т Украины, доктор мед. наук,

профессор К.Н. КОСЕНКО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: …………………………………………………………………………………

Диагноз: …………………………………………………………………………………..

(на русском и латинском языках)

Куратор:……………………………………………………………………………………

(Ф.И.О. студента, курс, группа, факультет)

Время курации: с ………………………………. по ……………………………………

Руководитель курации:…………………………………………………………………...

(доцент/ассистент; фамилия, инициалы, подпись)

Оценка:……………………………………………………………………………………

(указать замечания)

…………………………………………………………………………………………….

Одесса 2008

ІІ.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного.
Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

2. Возраст (дата рождения).

3. Пол: (муж., /жен.).

4. Место работы, должность, профессия (если больной на пенсии, то после слов "на пенсии" указать его бывшую профессию).

5. Место жительства (адрес, контактный телефон).

6. Дата обращения в клинику терапевтической стоматологии, кем направлен и с каким диагнозом.

ІІІ.ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоит", - необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтизна, деформация челюстей, припухлости лица и т.д.), нарушение слюноотделения, вкуса и пр.

Если жалобы касаются зубов, уточнить наличие кариозной полости, дефектов твёрдых тканей зуба, косметических дефектов, нарушения формы зубов и т.д. При жалобах на боли, уточнить локализацию, длительность, интенсивность, зависимость, характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадиирующая, самопроизвольная).

Если жалобы связаны с заболеваниями пародонта, уточнить наличие кровоточивости десен, её характер, боль, зуд в деснах, наличие неприятного запаха и т.д.

Если жалобы связаны с поражением слизистой оболочки полости рта, уточнить наличие, появление морфологических элементов, их локализацию, развитие и т.д.

Если жалоба характерна для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе соответствующей системы. Там же следует искать и другие жалобы, свидетельствующие о повреждении данной системы с их детализацией. При наличии характерной жалобы следует уточнить следующие моменты:

а) время появления;
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.

ІV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Методические указания . Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждый вопрос и ответ конкретизируйте. Добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения.

Уточните, когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание. С чего началось заболевание – острое или постепенное. Первые симптомы. Возможная причина заболевания или с чем его связывает. Как развивалось заболевание до настоящего момента, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых. Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты. Какой был установлен диагноз. Какое проводилось лечение, эффективность. Причина повторного обращения.

Если Вы определились с возможной патологией, остановитесь на каком либо синдроме, наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их у больного.

Подробно, в хронологической последовательности выясните начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента последнего обращения. Выясните частоту обострения заболевания, причины, связь с временами года или другими факторами.

Выясните результаты предыдущих обследований, анализы, рентгенограммы, какой диагноз ставился, результаты проводимого лечения, состоит ли на диспансерном учете.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Методические указания .

А. Место рождения, детство и юность. Уточните возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем возрасте, возможные отклонения. В каких условиях рос, развивался, характер питания. В каком возрасте поступил в школу, как учился, отношения со сверстниками. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

Б. Трудовой период. Профессиональное обучение, начало трудовой деятельности (со скольких лет), профессия, должность, характер и условия работы (умственная, физическая, в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, сквозняки, сырость, пыль, освещенность, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности в прошлом и настоящем. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

В. Бытовой анамнез. Условия жизни. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Условия проживания (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и проживающими соседями по квартире. Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков, пристрастия). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку). Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

Г. Вредные привычки. Курение, с какого возраста, характер курения), употребление спиртных напитков, наркотиков (со скольких лет, регулярность, количество), другие. Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться).

Д. Половое развитие и половая жизнь. Выявить наличие жалоб со стороны мочеполовых органов, уточнить время наступления климакса (нарушение регулярности месячных, наличие приливов). Беременности, их течение. Нормальные роды, аборты, выкидыши. У мужчин и женщин время вступления в брак.

Е. Перенесенные заболевания. Какие были заболевания, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

Отдельно выясните вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, гепатитах, туберкулезе, ВИЧ инфекции.

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.

Ж. Болезни ближайших родственников. Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, злокачественных новообразований, инфекционных, венерических заболеваний, нарушения обмена веществ, алкоголизма.

З. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Аллергические реакции, характер проявлений непереносимости.

Похожая информация.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д.

Вредные привычки:

Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).