Какой может быть грыжа на животе у взрослого или ребенка. Все что нужно знать о грыже живота Грыжа состоит из трех основных элементов

Классификация грыж живота основана ил анатомических н клинических признаках. Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу, грыжу белой линии живота. Суще­ствуют н редкие варианты грыж: грыжи мечевидного отростка, поясничные, седалищные и диафрагмальные грыжи. Необходимо знать анатомические предпосылки для появления каждой из них.

В этиологической классификации все грыжи разделены на 2 группы - врожденное и приобретенные. Среди приобретенных различают грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

В клинической классификации следует выделять свободную или вправимую грыжу н невправимую грыжи. Важнейшей клиничес­кой формой грыж является ущемленная грыжа. Выхождение внут­ренностей, расположенных забрюшинно, или органов, частично покрытых брюшиной, приводит к образованию скользящих грыж. Эти органы, смещаясь, как бы скользят по забрюшинной клетчат­ке и спускаются в грыжевой канал. Наиболее часто смещается слепая кишка или стенка мочевого пузыря.

При разборе классификации необходимо иметь представление о различных вариантах осложнения грыж, каковыми являются каловый застой (копростаз), воспаления грыж, ущемления, ново­образования и повреждения грыжи.

Клиника

При разборе этиологических факторов и анатомо-физиологических особенностей прежде всего следует знать общие представления о грыже. Грыжи делятся на наружные и внутренние. Наруж­ной грыжей называют опухолевидное образование в результате выхождения из брюшной полости внутренностей через естественное или искусственное отверстие в брюшной стенке вместе с пристеночньм листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия могут являться естественными анатомическими образо­ваниями (пупочное кольцо, паховый канал и пр.) или возникнуть вследствие травм, операций, заболеваний.

Внутренними грыжами называются образования внутри брюш­ной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

Эвентарация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки с выходом внутренностей брюшной полости за ее пределы.

Выпадения - выпячивания органа или части его непокрытой брюшиной.

Составные части грыжи: грыжевые ворота - естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки или возни­кающие в результате ранений, операций, травм. Форма грыжевых ворот различна. Исключение составляют невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот, но на большем протяжении брюшной стенки атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутст­вуют: релаксация диафрагмы, атрофия вследствие пересечения нервов. Грыжевой мешок - часть пристеночной брюшины, вышед­шей через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и дно мешка. Шейка - прокснмальный отдел грыжевого мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевое содержимое - подвижные органы брюшной полости: сальник, петли кишечника и пр.

Субъективными симптомами являют­ся боль и неприятные ощущения в животе и области грыжевого выпячивания, усиливающиеся при физической нагрузке. Объек­тивный симптом грыжи - наличие припухлости, выбухания, рас­положенного в одной из грыжевых точек. Другим симптомом неосложненной грыжи является вхождение и выхождение содер­жимого из грыжевого мешка при перемене положения тела боль­ного. Расширение канала или ворот также говорит за грыжу. Симптом кашлевого толчка (передача толчка внутренностей при кашле на палец врача, введенный в грыжевые ворота) тоже мож­но определить при наличии у больного грыжи. При распознавании паховых грыж необходимо обратить внимание на клинические различия прямой и косой грыжи. Чаще всего используют 2 приз­нака. Косая грыжа лежит в ложе семенного канатика, прямая - медиальнее; косая грыжа выходит латерально от нижней надчрев­ной артерии, прямая - медиальнее.

При обследовании необходимо выявить симптомы, позволяю­щие оценить характер грыжевого содержимого: тонкая кишка - по урчанию, тимпаническому звуку, быстрому выхождению, тол­стая кишка - грыжи больших размеров, невправимы, увеличива­ется при введении воздуха или жидкости в прямую кишку, сальник - по дольчатости и перкуторной тупости.

Разбор отличительных признаков грыжи производится в срав­нении с клиническими проявлениями водянки яичка, чему помо­гает перкуторная тупость и просвечивание, новообразования мошонки, чему помогает анамнез, расширение вен семенного канатика при детальном исследовании семенного канатика во время натуживая - при варикозе определяются извитые мелкие образования, легко спадающиеся при давлении. При разборе клиничес­ких проявлений бедренной грыжи необходимо провести дифференциальный диагноз с липомами, лимфаденитом, варикозным узлом подкожной вены бедра.

При разборе клинических проявлений грыжи белой линии живота необходимо провести дифференциальный диагноз с забо­леваниями желудка - гастритом, раком, язвой, которые распозна­ются по связи болевых ощущений с приемом пищи и на основании рентгенологических данных.

Принцип индивидуального подхода должен реализоваться в учете целого ряда факторов: формы грыжи, патогенетических механизмов, состояние тканей брюшной стенки, величины грыже­вого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной для каждого больного, должна проводить­ся способом, вызывающим наименьшие нарушения анатомии брюшной стенки.

Следует обратить внимание на систематизацию вариантов опе­ративного лечения по принципу использования тех или иных тка­ней брюшной стенки.

Существует пять главных методов пластики :

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая,

3) мышечная,

4) с использованием биологических и синтети­ческих материалов,

5) комбинированная.

Необходимо разобрать преимущества каждого вида пластики. Следует указать, что в фасциально-апоневротической пластике наиболее полно реализуется метод соединения однородных тка­ней, что позволяет получить надежное сращение и восстановить анатомические взаимоотношения. Принцип используется в ряде пластических способов - Мартынова, Оппеля-Краснобаева, Майо, Вишневского при лечении послеоперационных грыж. В данный вид относятся и способы фасциально-апоневротической пластики на питающей ножке. Мышечно-апоневротический способ пластики имеет наибольшее значение благодаря тому, что укрепление мышечной тканью спо­собно оказывать динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. Главным условием при этом является со­хранение функции мышц. Наибольшее распространение из этого вида пластик получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини (Постемского), Кукуджанова, способ Сапежко при послеопе­рационных грыжах и др.

Пластика с помощью дополнительных биологических или син­тетических материалов разбирается с учетом возможности исполь­зования различных трансплантантов.

По происхождению последнего разделяют на:

а) аутологичные (взятые у того же организма),

б) аллогенные (взятые в организме того же вида),

в) ксеногенные (взятые в организме другого вида),

г) эксплантанты (небиологические тка­ни),

д) комбинированные.

Показаниями к применению пластических материалов следует считать:

1) рецидивные,

2) первичные грыжи больших размеров,

3) по­слеоперационные с множественными грыжевыми воротами,

4) ги­гантские с размером дефекта 10 * 10 см,

5) срочные с выраженной атрофией мышц, гипоплазией связок.

Следует остановиться на различных вариантах применения аутотрансплантантов (чаще всего способы Макаберна, Шиловцева), аллотрансплантаптов (аллогенат фасции, твердой мозговой оболочки - ксенотрансплантации (ксеногенной брюшины).

Внутренние грыжи . По окончании разбора наружных грыж раз­личной локализации необходимо обратить внимание на наличие внутренних грыж. Наиболее частым вариантом внутренней грыжи является диафрагмальная.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1983).

I. ГРЫЖИ СОБСТВЕННОЙ ДИАФРАГМЫ

А. Врожденные грыжи диафрагмы.

1) реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

а) ложные,

б) истинные (Бохдалека);

2) грудинно-реберного отдела диафрагмы:

а) ложные (френокардиальные),

б) истинные (Ларрея-Морганьи);

3) грыжи купола диафрагмы:

а)ложные,

б) истинные;

4) аплазия диафрагмы:

а) односторонняя,

б) тотальная.

II. ГРЫЖИ ЕСТЕСТВЕННЫХ ОТВЕРСТИЙ ДИАФРАГМЫ

1) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) короткий пищевод;

3) параэзофагеальные грыжи.

При разборе клиники данного вида грыж необходимо выделить 2 группы симптомов (Б. В. Петровский, 1966): кардиореспираторные, гастроинтестинальные.

Следует обратить внимание, что наибольшее значение для окончательного диагноза имеет рентгенологический метод иссле­дования. Следует индивидуально решить вопрос о лечении грыж диафрагмы: возможность ущемления является прямым показа­нием для операции, при релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья.

Выбор метода операции определяется характером грыжи и за­ключается в использовании различных доступов: трансторакальный или абдоминальный и варианта пластического закрытия гры­жевых ворот. Цель операции достигается как использованием местных тканей, так и аллопластических материалов. В затрудни­тельных случаях используют органопексию (чаще гепатопексию).

Одним из самых распространенных и грозных осложнений грыж является ущемление. Под ущемленной грыжей понимают такое состояние, когда происходит внезапное сдавление грыжево­го содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное ослож­нение встречается у 3-15% больных с грыжей, а если учесть, что больных с грыжами около 2% всех людей, то становится очевид­ным, что удельный вес больных с ущемленными грыжами доволь­но большой в практике экстренной хирургии. Летальность состав­ляет 2-4%. За годы Советской власти смертность от ущемленных грыж уменьшилась в 10 раз, несмотря на достигнутые успехи, дан­ная нозологическая единица ургентной хирургии требует неослаб­ного внимания.

Выделяют два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Следует обратить внимание на роль пред­располагающих условий - узких грыжевых ворот при эластичес­ком ущемлении и широких при каловом; физического усилия при эластическом и нарушении моторики при каловом, следует обра­тить внимание на то, что каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Необходимо заострить внимание на том, что ущемление пред­ставляет большую угрозу для жизни больного, большое значение при этом имеет орган, попавший в грыжевой мешок во время ущемления.

Наряду с типичными вариантами ущемления необходимо разо­брать атипичные варианты ущемления: ретроградное, пристеночное или грыжа Рихтера и ущемление Меккелева дивертикула - грыжа Литтре.

Необходимо выделить основные симптомы ущемленной грыжи :

1) резкая боль в области грыжи, возникшая внезапно,

2) невправимость грыжи,

4) от­сутствие передачи кашлевого толчка.

Следует разобрать механизмы появления каждого из этих симптомов и их выявление у больного. Поскольку ущемленная грыжа при вовлечении в просвет грыжевого мешка кишечной трубки сопровождается нарушениями кишечной проходимости, необходимо выявить у больного симптомы острой кишечной непро­ходимости.

Дифференциальный диагноз при ущемленной грыже приходит­ся проводить с рядом патологических состояний как самого гры­жевого выпячивания, так и не имеющих отношения к грыже. И хотя в типичных случаях диагноз ущемленной грыжи несложен, ошибки в диагностике достигают 18°/о. Дифференциальный диагноз проводится с копростазом, водянкой яичка, доброкачественными и злокачественными опухолями.

Следует знать понятие ложное ущемление, куда включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный какими-либо другими острыми заболеваниями органов брюшной полости (например, странгуляционная кишечная непрохо­димость, панкреонекроз, почечная и печеночная колика).

В настоящее время принята абсолютно твердая лечебно-такти­ческая установка, которая заключается в следующем: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависи­мости от сроков, разновидности и локализации. Любая попытка вправления грыжи является недоступной на всех этапах оказания помощи. В то же время следует учесть, что у больных, находящих­ся в крайне тяжелом состоянии, если с момента ущемления прош­ло не более 2 часов и риск операции значительно больший, чем вправление, можно сделать попытку вправления в качестве исключения.

Необходимо детальное разъяснение подготовки к вправлению , которая заключается в ряде мероприятий:

1) подкожное введение атропина,

2) опорожнение мочевого пузыря,

3) эвакуация желудочного содержимого,

4) очистительная клизма,

5) теплая ванна.

Существуют 2 типа вправления: положительное (ручное вправление) и отрицательное - путем перемещения положения тела. При неуспехе больные оперируются.

Необходимо обратить внима­ние на варианты мнимого вправления :

1) перемещение внутренностей из одной камеры в другую,

2) отделение и вправление всего грыжевого мешка,

3) отрыв шейки и разрыв ущемленной кишки.

Хирургическое вмешательство производится немедленно и включает ряд принципиальных моментов:

1) введение спазмолитиков и наркотиков категорически запре­щается - могут вызвать спонтанное вправление грыжи,

2) в связи с этим же противопоказан наркоз.

Само оперативное вмешательство включает б моментов:

1) рассечение наружных покровов;

2) обнаружение и вскрытие грыжевого мешка. Фиксация гры­жевого содержимого;

3) ликвидация ущемления рассечением кольца;

4) осмотр ущемленных внутренностей и удаление нежизнеспособ­ных органов;

5) удаление грыжевого мешка;

6) пластика грыжевых ворот и ушивание операционной раны.

Необходимо детализировать тактику хирурга во время опера­ции по поводу флегмоны грыжевого мешка, акцентировав внима­ние на том, что операцию начинают со срединной лапаратомии.

Следует обратить внимание, что послеоперационный период требует значительно большего внимания, чем при плановом грыжесечении.

Лечебные мероприятия должны включать: дезинтоксикационные средства, кардиотонические препараты, парентеральное питание на протяжении 1-2 дней, антибиотики, борьба с парезом кишечника.

При рассмотрении отдельных вариантов ущемления при грыжах различной локализации необходимо опираться в диагностике на общие симптомы. В то же время, учитывая анатомические особен­ности каждой зоны во время проведения операции, особенно на этапе рассечения ущемленного кольца, следует избегать опасности повреждения артериальных стволов: надчревной артерии при пахо­вой грыже, бедренной и запирательной при бедренной грыже. Ред­ко, но встречаются ущемления послеоперационной вентральной грыжи. Диагностика последних более трудная и нередко операция проводится без явлений истинного ущемления, поскольку широкие грыжевые ворота редко способствуют подобному осложнению. Значительно чаще отмечаются проявления кишечной непроходимости вследствие перегибов, деформаций. Во время проведения экстрен­ной операции большие грыжевые ворота не ушивают, а наклады­вают на разрезе.лишь кожные швы. Применение сложных спосо­бов пластики, особенно с использованием аллопластических мате­риалов, противопоказано.

Следует подчеркнуть большое значение организационных меро­приятий по лечению грыж, которые включают в себя: профилакти­ческую работу, среди которой огромное значение имеет пропаган­да физкультуры и спорта и массовые профилактические осмотры;

санитарно-просветительная работа; диспансеризация больных; по­вышение качества оперативного лечения и квалификации хирургов в вопросах герниологии.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности и диспансеризация .

После грыжесечения по поводу неосложненной грыжи постель­ный режим назначают на 1-2 суток. Лечебную гимнастику начи­нают в день операции, прежде всего для улучшения дыхания. Кор­мить больных можно также в день операции. Достаточно часто бывает рефлекторная задержка мочеиспускания, заставляющая прибегать к катетеризации мочевого пузыря. Нередко в первые дни после операции развивается реактивный отек мошонки и ее содержимого, поэтому в эти дни необходимо надевать суспензорий или рекомендовать носить больному плавки. Швы снимают на 7-8 день, выписывают на 9-10 день после операции. Временная потеря трудоспособности (больничный лист) для лиц физического труда длится 1,5-2 месяца, после операции по поводу рецидивной грыжи этот срок увеличивается на 2-3 недели.

Лица тяжелого физического труда в дальнейшем должны вре­менно переводиться на работу, не связанную с подъемом тяжести (2-3 месяца).

В экспертной практике инвалидами по поводу грыжи оказыва­ются лица только преклонного возраста, у которых имеются воз­растные изменения и в других органах. В молодом или среднем возрасте инвалидность устанавливается в случаях упорно рецидивирующих грыж или других послеоперационных осложнений.

При разборе вопросов диспансеризации следует отметить, что лучшей мерой профилактики осложнений грыж является раннее выявление больных грыжами врачами всех специальностей и нап­равление таких пациентов на операцию в плановом порядке.

Грыжа живота – это выпячивание части кишечника или внутренних органов через слабые места брюшной стенки. Обычно грыжа легко вправляется, не причиняет своему носителю болезненных ощущений и не является неотложным состоянием. В случае осложнений, выпячивание может стать болезненным и перестать вправляться, а для его устранения может потребоваться неотложное .

Фото 1. Наружные грыжи видно невооруженным взглядом. Источник: Flickr (Gavin Lodge).

Классификация

Грыжи живота традиционно классифицируются по нескольким категориям, среди которых наличие осложнений, возможность вправления, происхождение грыжи и т.п.

Наружные

Внутренние

Грыжевое содержимое заполняет карманы брюшной стенки, не выпячиваясь под кожу. Имеет схожие симптомы с кишечной непроходимостью , что нередко приводит к ошибочному диагнозу.

Врожденные

Имеют место при различных отклонениях во внутриутробном развитии брюшной стенки или диафрагмы ребенка. Проявиться врожденная грыжа может не только в раннем возрасте, но и у взрослых пациентов. Ослабленный участок брюшной стенки превращается в грыжевые ворота лишь при воздействии определенного провоцирующего фактора, к примеру, поднятия тяжестей.

Приобретенные

Ослабленные участки в брюшной стенке (в дальнейшем становящиеся грыжевыми воротами) появляются в результате неких внешних воздействий – травм, операций, истощения.

Осложненные

Грыжа живота может осложняться различными проявлениями:

• Застоем каловых масс.
• Воспалением.
• Разрывом содержимого.
• Ущемлением.

Осложненные грыжи практически всегда требуют экстренного оперативного вмешательства .

Неосложненные

Такие грыжи мало беспокоят пациента, а проявляют себя только в виде анатомического дефекта . Впрочем, это отнюдь не означает, что с такой грыжей ничего не нужно делать. Оставленная без внимания, грыжа будет развиваться и расти, нередко угрожая серьезными осложнениями.

Виды грыжи живота

В зависимости от расположения на теле больного, грыжи живота разделяют на пупочные, бедренные, промежностные, паховые, боковые и т.д.

Паховые

Выпадение части кишечника или внутренних органов в паховый канал , происходящее через врожденное или приобретенное отверстие в брюшной стенке. У мужчин выпадение может достигать мошонки, у женщин – пространства вокруг больших половых губ. – проблема преимущественно детская. В основной группе риска – мальчики до 10 лет.

Пупочные

Грыжевой мешок выпячивается наружу сквозь пупочное кольцо пациента. Самые распространенные причины такой грыжи – ожирение, беременность, асцит. Впрочем, на долю взрослых пациентов с приходится лишь 5% случаев. Все остальные диагностируются в раннем возрасте, причем у самых маленьких пациентов (3 года и меньше) пупочное кольцо может укрепиться без врачебной помощи, спровоцировав самостоятельное вправление грыжи.

Бедренные

Живота характеризуется выпячиванием поверхности бедра , куда попадают петли кишечника, проходя через бедренный канал.

По размеру такие выпячивания обычно невелики, но склонны к опасному ущемлению по причине узких грыжевых ворот. Более других к образованию бедренных грыж предрасположены женщины из возрастной группы 30-60 лет.

Грыжа белой линии живота

Такое выпячивание возникает по причине расхождения прямых мышц на средней линии живота . В образовавшееся отверстие могут выпячиваться петли кишечника, участки печени или желудка. Достаточно часто носит множественный характер.

Промежностные

Подобные грыжи диагностируются достаточно редко , причем, по большей части, у женщин. Промежностные грыжи бывают передними и задними. Передние могут быть только у женщин и проявляются в виде выпячивания сквозь мочеполовую диафрагму. Задние диагностируются у обоих полов и выглядят как выпячивание под большой ягодичной мышцей, либо между анусом и ягодичным выступом.

Боковые

Выпячивания, располагающиеся в боковых отделах брюшной стенки . Образуются на фоне травм, абсцессов стенки живота или локальных мышечных параличей. Боковые грыжи занимают малую долю в общем количестве диагностируемых грыж живота.

Причины развития

Грыжи живота не появляются спонтанно, почти всегда для их возникновения необходимо сочетание нескольких патологических факторов, которые можно разделить на 2 категории:

• Предрасполагающие к развитию выпячивания . Это может быть врожденная слабость мышц живота или сухожилий, а также приобретенные после травм или операций патологии, ведущие к появлению ослабленных участков в мускулатуре.
• Свершающие . Стимулируют рост внутреннего давления на брюшную стенку и появление выпячивания в самой слабой ее точке. Причинами могут выступать тяжелые физические нагрузки, опухоли в брюшной полости, состояния организма, сопровождающиеся частыми натуживаниями (кашель, чихание, запоры, метеоризм, беременность).

Фото 2. Укрепление брюшных мышц позволит предотвратить развитие грыжи. Источник: Flickr (Fitness Star).

Это важно! Для образования грыжи, провоцирующие факторы должны действовать в течение продолжительного времени.

Симптомы и признаки

Основной симптом грыжи живота – выпячивание определенного размера (от горошины до небольшого арбуза). Внутренняя грыжа внешне может быть незаметна, поскольку выпячивание не выходит наружу.

Болевыми ощущениями грыжи живота сопровождаются редко. Это происходит лишь при развитии осложнений, а также при наличии застарелых и особо крупных выпячиваний. Различные разновидности грыжи могут иметь свои специфические симптомы , по которым их можно диагностировать:

• Диафрагмальные грыжи. Характеризуются болями за грудиной, жжением, изжогой, осиплостью голоса.
• Бедренные грыжи. Могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания, болями в нижней части живота, значительно усиливающимися при выпрямлении туловища.
• Ущемленные грыжи. Внезапные сильные боли в районе выпячивания, постоянная тошнота и рвота. При появлении таких симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика грыжи живота

Даже если пациент на все 100% уверен, что у него грыжа, диагноз обязательно должен подтвердить хирург. Опытному специалисту для этого будет достаточно опросить больного, а также провести пальпацию самого выпячивания и окружающих его тканей.

Для постановки более точного диагноза, а также в любых спорных ситуациях, может потребоваться ряд дополнительных процедур:

• Ультразвуковое исследование.
• Обзорная рентгенография.
• Обследование тонкого кишечника.

Лечение грыжи живота

Многолетние медицинские исследования доказали, что консервативный подход к терапии выпячиваний живота практически всегда оказывается малоэффективным. Если у больного диагностирована неосложненная грыжа, ему будет рекомендовано стандартное грыжесечение, при наличии ущемления – экстренное хирургическое вмешательство .

Хирургическое вмешательство

В прежние годы в медицине преобладали классические способы грыжесечения, подразумевающие обязательное ушивание грыжевых ворот . Сегодня ситуация изменилась, и все больше хирургов отдают предпочтение современным безнатяжным методикам, предполагающим накладывание на место выпячивания особой . Подобные операции считаются менее травматичными и практически не дающими рецидивов.

Во время операции обязательно вскрывается грыжевой мешок и тщательно исследуется его содержимое, после чего принимается решение о дальнейшем способе действий:

• Если участки внутренних органов или петли кишечника из выпячивания сохранили свою жизнеспособность, они вправляются обратно в брюшную полость, а грыжевые ворота тем или иным способом закрываются.
• Если имеет место полный или частичный некроз грыжевого содержимого – операция существенно усложняется. Хирурги применяют расширенную лапаротомию, проводя ревизию пострадавших органов и отсекая их отмершие участки.

Народные средства

Как уже не раз было сказано, грыжа лечится исключительно оперативным способом, поэтому большая часть рецептов народной медицины направлено не на полное избавление от недуга, а лишь на приостановление его дальнейшего роста и развития:

• Рассол квашеной капусты . Капустный лист прикладывается на область выпячивания на 20-30 минут. После этого лист смачивается в свежем рассоле и прикладывается еще на 10 минут. Процедуру можно повторять многократно. Допускается заменить капустный лист компрессом.
• Холодный раствор уксуса . 2 столовые ложки 4% уксуса размешиваются в стакане воды. Полученной жидкостью необходимо протирать грыжу.
• Отвар живокости . 20 граммов измельченной травы заливаются горячей водой и в течение 10 минут кипятятся на слабом огне. Готовый отвар процеживается и употребляется по одной столовой ложке до еды.
• Компресс из полыни . В течение 20 минут горькая трава кипятится в воде, после чего отвар процеживается и в виде компресса прикладывается к проблемному месту.
• Запеченный лук . Разобранная на слои, запеченная луковица прикладывается к выпячиванию. Сверху накладывается полиэтилен и тугая повязка. Средство оставляется на грыже на ночь, после чего лук убирается, а сама повязка оставляется на весь день. Курс лечения – около трех недель.

Массаж при некоторых формах грыжи

Массаж скорее можно рассматривать в качестве одного из способов профилактики грыжи живота. Регулярные сеансы массажа помогут улучшить работу внутренних органов, нормализовать кровообращение и укрепить мышцы брюшной стенки.

Впрочем, некоторые виды выпячиваний вполне могут быть излечены при помощи массажных воздействий. В первую очередь это относится к пупочной грыже, выявленной у детей до 5 лет. Массаж допускается только для неосложненных разновидностей грыжи и может производиться не только в клинических условиях, но и дома.

Это важно! Для усиления эффекта от массажа, его необходимо сочетать с комплексом специальных упражнений. Массаж проводится на голодный желудок, после того, как малыш некоторое время полежал на животе.

Реабилитационный период

Первые несколько дней после операции могут характеризоваться неприятными ощущениями при ходьбе, спуске или подъеме по лестнице. Общая же длительность восстановительного периода напрямую зависит от рода деятельности пациента и состояния его организма.

В общем случае, реабилитационный период длится от одной до шести недель .

Осложнения и последствия

Послеоперационный прогноз при лечении неосложненной грыжи – условно-благоприятный. Если пациент обратился к врачу вовремя, он может рассчитывать на полное восстановление трудоспособности. Вероятность рецидива не превышает 3-5% .

Ущемленная грыжа гораздо более опасна. Здесь прогноз напрямую будет зависеть от степени запущенности процесса и своевременности хирургического вмешательства. В некоторых ситуациях необратимые изменения в жизненно-важных органах брюшной полости способны привести к смерти пациента.

Фото 3. Ущемление грыжи представляет больше опасности, чем рецидив после операции.
Существует классификация грыж трёх видов: по размеру (от 3 до 18 милиметров), по виду тканей, которые составляют грыжу (пульпозная, хрящевая и костная), и по направлению выхода грыжи по отношению к центру тела позвонка (передняя, задняя, боковая).

1) Классификация по размеру межпозвоночной грыжи: выпячивание диска или протрузия (1 - 3 мм), которая осложняется выпаденим диска или пролапс (3 - 6 мм), а последняя переходит в грыжу (6 – 15 мм). Патологическая (чрезмерная) протрузия межпозвоночного диска называется пролапсом и отличается от физиологической протрузии тем, что имеет размеры не 1 миллиметр, а от 3 до 6 миллиметров. Полное разрушение хряща или его разламывание по диаметру приводит к возникновению хрящевой или пульпозной грыжи размером 6 – 15 миллиметров. Возникает сильное выпячивание фиброзного кольца, что приводит к сужению позвоночного канала, сдавливается спинной мозг. Самым грозным осложнением дегенеративных изменений межпозвоночного диска являются грыжи (выпячивания, протрузии) хрящей и пульпозного вещества. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, который ликвидирует эластичность хряща и предрасполагает ткани хряща к образованию глубоких трещин (по радиусу межпозвоночного диска). Здоровые хрящи способны «расколоть» вдоль по диаметру только сильные травмы позвоночника, а дегенеративные диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании). Выпячивание диска проявляет себя клинически, если оно превышает 3 миллиметра. Со временем выступающая в позвоночный канал часть диска подвергается фиброзной перестройке, которая может завершиться сморщиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разрастаний по краю позвонка, позже - оссификацией части диска.
2) Классификация грыж по виду тканей, составляющие грыжевой мешок: пульпозная грыжа (включает в себя и грыжу Шморля), хрящевая и костная (остеофиты). Смотрите рисунок 115 – 1, 2, 3, 4.
Первым этапом в развитии грыжи диска после 4 лет болезни является патологическое состояние, при котором фрагменты пульпозного ядра выдавливаются через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий исключительно из пульпозного вещества, выпадает в позвоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пластинки, возникающей (как правило) при переносе тяжестей более 30 килограммов. Смотрите рисунок 115 – 1. В 84 % у пациентов образуются пульпозные грыжи. Если целостность наружного кольца межпозвоночного диска сохранена, то грыжа пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. Исключение составляют грыжи, направленные внутрь тела соседнего для диска позвонка (грыжи Шморля). Смотрите рисунок 115 – 2.
Вторым этапом в развитии грыжи диска является патологическое состояние, при котором в состав грыжевого мешка входят и периферические фрагменты поврежденного (воспаленного, дегенеративного, потерявшего эластичность) межпозвоночного хряща.

Эта патология является осложнением травмы позвоночника с последующим вирусным разрушением эластической структуры хряща. После 7 – 10 лет непрерывного воспалительного процесса (чаще вирусной этиологии) межпозвоночный хрящ теряет эластичность и разрушается под действием тяжести собственного тела. Куски фрагментов диска, расположенных по его краю, выдавливаются наружу с образованием хрящевых грыж. Смотрите рисунок 115 – 3. У пациентов возникают хрящевые грыжи в 15 % случаев, а хрящевые грыжи во много раз хуже лечатся (вправляются) методами мануальной терапии, чем пульпозные.

Рисунок 115 – 1. Грыжа из пульпозного вещества межпозвоночного диска.
Обозначения: 1 – остистый отросток, 2 – поперечный отросток, 3 – верхний суставной отросток, к которому прикрепляется верхний позвонок, 4 – тело позвонка, 5 – нижний суставной отросток, к которому прикрепляется нижний позвонок.


Рисунок 115 – 2. Грыжа Шморля.

Рисунок 115 – 3. Грыжа из хряща межпозвоночного диска.


Рисунок 115 – 4. Спондилёзный остеофит (грыжа костная).
Третий этап. После дегенеративных изменений в составе хрящевой ткани, начинается процесс ухудшения обмена веществ в костной ткани тела позвонка (спондилёз) после 15 – 20 лет болезни. Спондилёз – это заболевание, вызванное остеопорозом (размягчением костной ткани тел позвонков). При патологически выраженном спондилёзе возникает сдавливание корешков нервов и спинного мозга костными усами тела позвонка (остеофитами). Спондилёз определяется на рентгенограмме выраженной талией тела позвонков, когда верхняя и нижняя круговая площадка тела позвонка выступает во все стороны по кругу до 5 – 10 миллиметров. Очень редко костные остеофиты (костные усы) достигают размеров больше 7 миллиметров, сдавливают корешок нерва, сужают спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг или (чаще всего) его нижний отдел в виде конского хвоста, что проявляется сильными болями в позвоночнике и ногах. Эту патологическую формы разрастания краевых остеофитов можно расценивать как костную грыжу. Смотрите рисунок 115 – 4. В 1 % случаев у пожилых пациентов (70 – 90 лет) возникает костная грыжа и компрессия нервов или спинного мозга крупными краевыми остеофитами, а при этой патологии мануальная терапия противопоказана, так как абсолютно неэффективна. При этой патологии эффективно только оперативное лечение.
3) Классификация по направлению выхода межпозвоночной грыжи по отношению к центру тела позвонка: передняя, задняя, левосторонняя, правосторонняя, форамиальная (выход грыжи в место расположения отверстия, из которого выходят корешки нерва), медианная (когда круглый хрящ диска расколот точно по радиусу, выходные ворота пульпозной грыжи направлены от центра круговой площадки тела позвонка к переферии). Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделяются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными). Медианные грыжи (срединные, направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад). Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами. Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными.
1) Задние медианные грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так как задние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают иннервацию и кровоснабжение конечностей (рук, ног) и внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника). Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры (5-15 мм), нередко растягивают заднюю продольную связку, изредка могут проникать в субарахноидальное пространство. При этом грыжа окутывается твердой мозговой оболочкой, и образовывает грыжевой дуральный мешок. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном отделе и являются причиной парапареза и тазовых нарушений. Типичные медианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L.5 или S.1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга – конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки). В зависимости от величины грыжи (5 или 15 миллиметров) все задние грыжи вызывают разной степени выраженности сосудистые заболевания спинного мозга. Артерии располагаются на поверхности спинного мозга в передней и задней борозде (funiculus anterior et posterior), которые проходят сверху вниз по телу спинного мозга. Сужение (стеноз) и полное закрытие (окклюзия) артерий, снабжающих кровью спинной мозг, может произойти по причине атеросклероза сосуда и гипертонии, лейкоза и инфекции артерии (сифилис), опухоли и травмы артерии, но всех чаще – это происходит при возникновении приобретённой грыжа диска. Перемеживающая хромота нейрогенная (каудагенная) – этот синдром обусловлен недостаточностью кровоснабжения нижнего отдела спинного мозга - конского хвоста. Самой частой причиной возникновения синдрома служит приобретённая грыжа диска в поясничном отделе позвоночника, а реже врожденный стеноз поясничного отдела позвоночного канала, либо сужение его по причине других заболеваний позвоночника (опухоль, склероз и сужение просвета ахондроплазия, болезнь Педжета). Во всех случаях происходит компрессия артерии и ухудшается кровоснабжение участка спинного мозга. Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Изредка возникают императивные позывы к мочеиспусканию. Прекращение ходьбы обычно приводит к исчезновению всех описанных нарушений. Однако некоторые больные избавляются от болей только согнувшись вперед; в части случаев боли заставляют больного садиться или даже ложиться на тротуар. При возобновлении ходьбы вновь через некоторое время появляются боли и парестезии. По мере развития болезни участки пути, которые может преодолеть больной, все более сокращаются, и некоторые больные не рискуют выходить на улицу. От перемежающей хромоты, обусловленной окклюзией аорты и магистральных сосудов ног, каудогенная хромота отличается как сохранностью пульсации артерий нижних конечностей, так и деталями клинической картины: отсутствием приуроченности болей только к икрам, возникновением во время ходьбы парестезии и парезов. Каудогенная хромота возникает чаще всего у больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, который хорошо лечится с полным восстановлением двигательных функций. Если грыжу не сможет вправить мануальный терапевт, то хирургическое лечение (декомпрессивная ламинэктомия) приводит обычно к выздоровлению. Тем не менее подавляющая часть больных сосудистыми патологиями спинного мозга, как правило, ошибочно, длительно и безуспешно лечится от радикулита, остеохондроза и даже от облитерирующего эндартериита ног. Если происходит полная закупорка сосуда, кровоснабжающего какой-то участок спинного мозга, то возникает гибель клеток и полная потеря функции этого участка мозгового вещества. В этом неблагоприятном случае уже поздно делать операцию по удалению грыжи диска, поздно лечиться у мануального терапевта с целью вправления грыжи, не поможет лечение физиотерапевта и иглотерапевта. Решающее значение в ранней диагностике полной окклюзии артерии – клиника в виде параличей конечностей, ЯМРТ или компьютерная томография позвоночника, обнаруживающая компрессию спинного мозга и расположенных вдоль него артерий на нескольких уровнях.
2) Чисто боковые грыжи выходят прямо в отверстие, из которого выходят нервы из позвоночника (фораминальные, форамиальные грыжи, образуются от латинского слова «foramen» – «отверстие») и ущемляют заключенный в нем корешок нерва. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга. Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 4 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе.
3) Специальной проблемой дегенеративных поражений межпозвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности, дегенерации, под воздействием микротравматизации. Что касается мануальной терапии, то она для лечения грыж Шморля не применяется, так как абсолютно не эффективна. Предшествует возникновению грыжи Шморля хронический остеохондроз или травма тела позвонка, произошедшая более 5 месяцев тому назад. Внутри пораженного позвоночника образуется полость, заполненная пульпозным веществом. Поэтому, тела позвонков, пораженные грыжей Шморля, могут разрушаться и деформируются от незначительных усилий. Грыжи Шморля формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии (типа болезни Шейермана - May). Часто диагностируются множественные грыжи Шморля, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника.
Во-первых, очень редко осложнением грыжи Шморля является перелом тела позвонка после значительной травмы (при падении) или при поднятии тяжести (более 70 килограмм).
Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть клиновидная деформация тела позвонка и снижение высоты тела позвонка в 2 – 3 раза.
В-третьих, грыжи Шморля снижают толщину межпозвоночного диска в 3-5 раз по причине того, что пульпозное вещество покидает центр диска и «уходит» внутрь тела позвонка. Диск полностью теряет свою эластичность и амортизационную способность. По этой причине грыжи Шморля усиливают во много раз компрессию тканей хрящевой ткани по периметру межпозвоночного диска. Отсутствие эластичности диска повышает уровень их травматизации, и на этом фоне возникают хронические остеохондрозы.
4) Классификация грыжи с учётом поражения определённого отдела позвоночника: грыжи шейного отдела позвоночника, грудного отдела и поясничного отдела. Клинические симптомы грыжи зависят от того, в каком отделе позвоночника она возникла. В шейном отделе позвоночника частота грыж составляет всего 4% на 100 пациентов, заболевших грыжей диска, в грудном отделе – 31%, в поясничном отделе – 65%. Необходимо помнить, что межпозвоночные диски отсутствуют между верхними шейными позвонками (С.0 – С.3), поэтому там никогда грыжевого выпячивания не бывает.
а. В шейном отделе позвоночника (С.4 – Th.1) грыжи возникают очень редко (в 4 % случаев). Однако, если грыжа все-таки возникла в нижних отделах шеи, то возникают клинические симптомы в большом количестве и разнообразии. Может возникнуть редкий симптом в виде потери равновесия, который обязательно проявляется при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Пациента «заносит» то вправо, то влево и он часто падает или вынужден останавливаться и ожидать момента снижения головокружения. При ухудшении осязания кожи подошвы (гипестезии) пациенты жалуются на чувство «проваливания» при ходьбе. При усилении осязания кожи подошвы (гиперестезии) пациенты жалуются на чувство «пружинящего подкидывания вверх» при ходьбе. При грыжах в шейном отделе позвоночника может возникать симптом нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения (миопией). «Удельный вес» обсуждаемых патологий с возрастом увеличивается. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями тактильной чувствительности на больших поверхностях кожи руки.
б. При грыжах грудного отдела позвоночника возникают сильные боли в сердечной мышце. Таким больным ставят ошибочный диагноз инфаркта, ишемической болезни сердца и так далее. Однако ЭКГ и другие обследования сердца никакой патологии не выявляют. Пациент жалуется на боли в сердце, а врачи после долгого обследования ставят диагноз: «Здоров». Часто при грыжах грудного отдела позвоночника возникает клиника множественных миозитов и межреберных невралгий. Глубокий вдох увеличивает расстояние между грудными позвонками, и при наличии воспалительного процесса в диске возникает боль. Этот симптом говорит о наличии остеохондроза (а не радикулита) в грудном отделе позвоночника.
в. При грыжах поясничного отдела позвоночника возникает не поддающийся медикаментозному лечению запор, после зажатия грыжей n. pudentus у женщин внезапно возникает стойкая и длительная фригидность, а у мужчин – не поддающаяся никакому лечению (кроме мануальной терапии) импотенция. При наличии мелких грыж в L.3 – L.4 возникают парестезии в виде чувства сильного жжения в области пятки или подошвы. Очень частым симптомом грыжи в поясничном отделе позвоночника является учащённое мочеиспускание. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями проводимости нервных импульсов по нервам, что приводит к стойким парезам и параличам некоторых групп мышц ног.

Существует несколько классификаций грыж. Говоря о любой из разновидностей данной патологии, подразумевают выпячивание внутреннего органа или его фрагмента через естественные или аномально сформированные отверстия. Без лечения любые грыжевые образования могут привести к серьезным последствиям.

Причины заболевания

Формирование происходит из-за ослабления мускулатуры. К появлению патологии нередко приводят врожденные дефекты строения организма. Спровоцировать проблему могут различные факторы. Чаще всего грыжа живота появляется:

• после полостной операции на брюшных органах в местах формирования рубцовой ткани;
• в послеродовой период из-за растяжения тканей и ослабления мышц пресса у женщины;
• на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• в случае резкого изменения веса (набора или снижения массы тела);
• при малоактивном образе жизни и отсутствии физических нагрузок;
• в силу возрастной атрофии мышечных тканей.

Основные симптомы

Ткани, которые выпячиваются за пределы своей полости, со временем деформируются и покрываются плотной оболочкой, из-за чего грыжа увеличивается. Самым распространенным симптомом, который свидетельствует о развитии данной патологии, является визуально заметное выпячивание на животе. Оно может напоминать бугорок, шишку, опухоль. При надавливании и в состоянии покоя образование может полностью пропадать, а при минимальной нагрузке, чихании, кашле или во время акта дефекации - увеличиваться в размере.

Грыжи живота

Классификация нарушений мускульной сетки в виде патологического выпячивания фрагментов внутренних органов основывается на различных критериях. В первую очередь образования различают по локализации. На сегодняшний день известна наиболее распространенная классификация грыж:

• паховые;
• диафрагмальные;
• пупочные.

Отличаются патологии и по типу приобретения. Классификация грыжи живота подразумевает образование, являющееся врожденным, приобретенным или возникнувшим после перенесенной операции. По содержимому различают выпячивания однокамерного и многокамерного типа. Медики используют и другие классификации грыж, которые определяются характером патологии и частотой рецидивов. Также грыжевые мешки бывают:

• вправимыми;
• невправимыми;
• ущемленными;
• перфоративными;
• вызывающими кишечную непроходимость.

Другой вид классификации грыж базируется на ширине грыжевых ворот. Данный показатель обозначается следующим образом:

• если грыжа до 5 см - W1;
• если 5-10 см - W2;
• от 10 до 15 см - W3;
• более 15 см - W4.

Точно так же латинской литерой R обозначаются рецидивы формирования грыжи, а цифры рядом с буквой говорят о том, каким по счету является рецидив.

Как распознать заболевание

Вне зависимости от классификации брюшные грыжи на ранних стадиях имеют одну характерную особенность: во время пальпации стенки живота выпячивание будет ощущаться только при напряжении мышц пресса. В моменты, когда человек полностью расслаблен, образование пропадает, но, несмотря на это, больной все равно испытывает тянущую, ноющую боль в месте формирования грыжевого мешка.

Если у пациента возникло подозрение на появление грыжи, не стоит откладывать визит к хирургу. Для подтверждения диагноза придется пройти медицинское обследование, хотя опытный врач способен определить наличие или отсутствие данного заболевания с точностью до 99 % при первом же осмотре. Методом пальпации хирург прощупывает брюшную стенку. Специалист может попросить пациента покашлять, чтобы обнаружить выпячивание. Область поражения врач определяет путем простукивания.

Если же постановка диагноза вызывает затруднения, хирург назначит:

• анализы крови;
• КТ и УЗИ органов брюшной полости;
• перитонеорентгенографию;
• лапароскопию.

Особенности пупочной грыжи

К классификации грыж передней брюшной стенки относятся патологические образования, возникнувшие в околопупочной области. Для данного заболевания характерно выпячивание околопупочного кольца. Пупочные грыжи бывают врожденными, то есть сформированными внутриутробно, и приобретенными.

У новорожденных и малышей первого года жизни такая проблема является весьма распространенной. Детям, как правило, лечение назначают консервативное. Суть терапии заключается в регулярном проведении манипуляций, направленных на вправление грыжевого мешка. Если же пупочное выпячивание провоцирует серьезные осложнения или в околопупочное кольцо оказывается вовлеченным обширный участок поражения, назначают операцию.

Хирурги отмечают отдельную классификацию грыж брюшной стенки. Так, например, врожденные выпячивания могут быть эмбриональными или зародышевыми. Грыжи, которые развиваются у взрослых, разделяют по типу поражения мышц брюшного пресса. Они бывают прямыми (подразумевается выпячивание в области пупка) и косыми, локализующимися под или над пупочным кольцом.

Что такое диафрагмальная грыжа

Второе название этого заболевания - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого типа заболевания характерно смещение органов брюшной полости (верхнего отдела желудка, нижнего отдела пищевода, кишечника, селезенки, левой доли печени, участка большого сальника) к диафрагме.

Классификация грыж данного типа создана с учетом типа происхождения. Диафрагмальные образования бывают травматическими и нетравматическими. В свою очередь, последние разделяются на ложные, которые появляются при недоразвитии диафрагмальной перегородки, и истинные, формирующиеся на участках с низким мускульным тонусом. Стоит отметить, что при ложных грыжах не зарастает промежуток между грудным и брюшным отделами, за счет чего подкожно-жировая клетчатка или внутренней орган проникает из одной части в другую. В отличие от истинных, ложные грыжи не сопровождаются появлением грыжевого кольца, поэтому случаи их ущемления крайне редки.

Благодаря подробной классификации отверстия диафрагмы врачи имеют возможность своевременно назначить пациенту диагностику и подобрать корректное лечение этого скрытого заболевания. Терапия, которая подбирается пациентам при рецидивах, может существенно отличаться.

Как классифицируются паховые грыжи

Этот вид заболевания, для которого характерно патологические выпячивание брюшины в чаще обнаруживается у мальчиков. У взрослых мужчин паховая грыжа встречается не так часто. Одним из осложнений, к которым приводит выпячивание, является поражение пахового канала и нарушения в мочеполовой сфере.

Все существующие классификации паховых грыж построены по единой системе. Медики выделяют косые, бедренные и прямые виды выпячивания. В зависимости от типа грыжи в паху она может локализоваться в верхнем квадрате паховой области. На начальной стадии задняя стенка не повреждается. При увеличении грыжевого кольца образование опускается ниже, иногда достигает мошонки.

В чем опасность

При наличии грыжи всегда возрастает риск развития перитонита и некроза. Данное заболевание негативным образом отражается на общем состоянии, работоспособности и активности пациента. Паховая грыжа для мужчин опасна ухудшением репродуктивного и сексуального здоровья. Чем раньше обнаруживается патология, тем больше шансов, что необходимость в хирургическом вмешательстве не возникнет, а после терапии от выпячивания не останется и следа.

Выпячивание после операции

Любая разновидность грыжи живота возникает как следствие нарушения целостности мышечной ткани брюшной стенки. Патология может развиться в результате аномального формирования внутренних органов плода в материнской утробе, травмы, повреждения мышечного корсета, надрыва мышц из-за чрезмерных физических нагрузок, особенно при резком поднятии тяжестей.

• по локализации (в области эпигастрия, мазогастрия, гипогастрия, а также смешанные);
• по размеру (субтотальные и тотальные).

Существует и другая классификация послеоперационных грыж. Они бывают правосторонними и левосторонними, подвздошными и подреберным, параректальными и боковыми.

Любая полостная операция подразумевает разрез мышечных тканей, после которого риск появления выпячивания возрастает. Чтобы свести к минимуму риск появления грыжи, в современной медицине предлагается масса малоинвазивных хирургических методов, исключающих необходимость протяженных разрезов.

Может ли быть грыжа после родов

Если ребенок появился на свет на естественным путем, а с помощью кесарева сечения, у его матери может развиться вентральная грыжа. Риск патологии возрастает и после незапланированного оперативного вмешательства в процессе родов, подразумевающего рассечение мышц живота.

С целью профилактики выпячивания на брюшной стенке всем женщинам после кесарева сечения следует соблюдать строгие ограничения. Помимо запрета поднимать тяжелые предметы, не менее важно носить послеоперационный бандаж.

Консервативное лечение

Если образование было обнаружено на ранней стадии, у больного появляются неплохие шансы на решение проблемы без операции. Пациентам с грыжами больших размеров практически всегда назначают хирургическое вмешательство. При ущемлении внутренних органов удаление образования осуществляется в срочном порядке.

Что касается консервативных методов лечения, то они в основном используются с целью предупреждения осложнений, увеличения размеров грыжи и купирования симптомов. Кроме того, некоторым пациентам может быть противопоказано вмешательство хирурга в силу различных обстоятельств (пожилого возраста, беременности, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.). В таких случаях единственно возможным вариантом лечения остается только консервативная терапия.

К безоперационным методикам лечения грыж относят:

• прием медикаментов;
• мероприятия, направленные на стабилизацию внутрибрюшного давления;
• коррекцию рациона;
• лечебно-физкультурные упражнения;
• ношение бандажа;
• массаж.

Виды операции

Ни один из консервативных методов лечения грыжи не позволяет избавиться от нее. Удаление выпячивания осуществляется хирургически. Исключением может стать только пупочная грыжа у ребенка до 5 лет. Такой вид патологии нередко исчезает самостоятельно. Остальные виды грыж сами по себе не пропадают.

Чтобы удалить грыжу брюшной стенки или паха, чаще всего проводят герниопластику. Выполнять такую операцию можно тремя способами:

• с натяжением - отверстие, появившееся на месте удаленного выпячивания, стягивают собственными тканями;
• без натяжения - для закрытия отверстия используют синтетические импланты;
• комбинированным методом - подразумевается применение и искусственной сетки, и тканей пациента.

Кроме того, хирурги удаляют грыжи открытым, лапароскопическим или эндоскопическим способами. Первый вариант считается традиционным. Открытую операцию проводят путем разреза брюшины и устранения грыжи. После манипуляции устанавливают имплант и ткани сшивают. Для выполнения эндоскопии и лапароскопии не требуются большие разрезы. Хирург делает всего несколько небольших проколов (размером до 5 мм), а для образования рабочего пространства в брюшную полость осуществляется подача углекислого газа. Операцию выполняют с помощью фонарика и видеокамеры, выводящей изображение на монитор.

Реабилитационный период

Для полного восстановления после операции врач составляет для пациента индивидуальную программу реабилитации. На протяжении нескольких месяцев больной должен ограничивать себя в физической активности и соблюдать диету. В течение первых нескольких месяцев желательно полностью отказаться от занятий спортом.

В первые дни после операции пациенту разрешена только жидкая и нежирная пища: бульон, легкий суп, кисель. По мере восстановления в меню добавляют яйца, нежирные сорта мяса и рыбы, овощи, фрукты. Все блюда должны содержать минимум соли и специй. Под строгим запретом алкогольные напитки, кофе и газировка.

Если восстановление проходит нормально, швы удаляют спустя неделю после операции. Пациенту рекомендуется носить бандаж, который поможет вернуть тонус мышцам живота. Спустя еще 3-4 месяца можно постепенно вводить в реабилитационную программу минимальные физически нагрузки, массаж и дыхательную гимнастику.

Грыжи живота (hcrniac abdominalis) - выхождение под ко­жу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюш­ной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то гово­рят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (evcntratio) - расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшсйся ране кож­ных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) -выпячи­вания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образо­ваниями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических по­вреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врож­денные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (berniae abdominalis internae) - вхож­дение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивер­тикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внут­ренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непро­ходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами наружных грыж являются грыже­вые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота - естественные щели и каналы, проходя­щие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оператив­ных вмешательств.

Грыжевой мешок - часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. Грыжевые мешки разнообразны по форме и величине. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из орга­нов брюшной полости: чаще тонкая кишка как наиболее подвиж­ный орган, затем сальник, ободочная (толстая) кишка, особенно ее подвижные отделы - слепая кишка с червеобразным отрост­ком, поперечная ободочная и сигмовндная.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта-Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копроста-за и воспаления).

Неосложненные грыжи

К субъективным признакам при неосложненных грыжах (hernia libera, s. reponibilis) относятся болевые ощущения, лока­лизующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением гры­жевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением гры­жи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запо­ры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи,- опухолсвидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

1) начинающиеся (incipiens);

2) неполные, или внутриканальные (incompleta, intracanalicularis);

3) полные (completa);

4) мошоночные (scrotales), которые могут достигать огромных размеров (hernia реrmagna).

В некоторых случаях для решения вопроса о наличии или от­сутствии грыжи больного приходится обследовать неоднократно в разных положениях, прибегая к дополнительным приемам ис­следования (длительная ходьба, поднятие небольших тяжестей и т. д.), так как при узких грыжевых воротах внутренности вхо­дят в грыжевой мешок только при значительном физическом напряжении. При больших и средних грыжах грыжевое отвер­стие определяется сравнительно легко.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкус­сии дает тимпанический звук, а при аускультации - ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотныйорган (на­пример, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рент­генологическое исследование с введением в мочевой пузырь кон­трастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокаче­ственные новообразования; к относительным - ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезбо­ливанием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной под­готовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ван­ну, им бреют волосы на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилак­тики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2-3 месяцев.

Лицам тяжелого физического труда больничный лист может быть продлен на месяц. Затем решением ВКК боль­ной может быть переведен на более легкий физический труд на срок, предусмотренный положением о ВКК. Если больные с послеоперационными рецидивами и другими осложнения­ми не в состоянии выполнять свою профессиональную рабо­ту, то они направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.

Несмотря на значительное распространение у трудоспособ­ного населения, грыжи редко являются непосредственной причи­ной инвалидности. В практике врачебно-трудовой экспертизы инвалидность по поводу грыж устанавливается лицам пожилого возраста при наличии возрастных изменений в других органах. У лиц молодого и среднего возраста причинами инвалидности бывают упорные рецидивы или другие послеоперационные ослож­нения.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопока­заниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Та­ким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

I. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

2) кашель;

4) затруд­ненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструмен­тах;

6) тугое затягивание живота;

7) тяжелые роды;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

II. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растя­гивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образова­ние грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражне­ния, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы пе­редней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте важное зна­чение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи (herniae inguinales) образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого (гипотенуза) является пупартова связка, верхней (верхний катет) - горизон­тальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пере­сечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольни­ка будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до пересечения с указанной выше горизонтальной линией, что соответству­ет наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал расположен по косой - сверху вниз и к сере­дине. Он имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю - поперечная фасция живота, верхнюю - края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю - пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые при­крепляются к лонному бугорку. Между ножками апоневроза рас­положены поперечные сухожильные волокна, которые ограничи­вают верхнюю (латеральную) сторону наружного пахового кольца.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответ­ственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоя­щий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин - только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые. Косая (наруж­ная) паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epiga-strica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответ­ствует ходу и направлению семенного канатика, т.е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, распо­ложенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наруж­ным отверстием, а лежит вбок от него на 4-5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен прой­ти этот косой путь длиной 4-5 см, поэтому такие грыжи и на­зывают косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожден­ные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком.

При врожденных паховых грыжах необходимо обращать вни­мание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в про­цессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшнно-паховой отросток), а только под­ходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брю­шиной.

Прямая (внутренняя) паховая грыжа (hernia inguinalis interna, medialis, directa) выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plica epigastrica).

Внутренняя паховая грыжа имеет прямое направление ввиду того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) распо­ложена против наружного отверстия пахового канала. Грыже­вой мешок идет в прямом, сагиттальном, направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми.

При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отно­шению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобре­тенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частич­но покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), состав­ляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих орга­нов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота.

Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыже­вые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефека­ции, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое иссле­дование. У женщин до операции помогает поставить диаг­ноз бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во вре­мя операции.

Во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган, о чем следует всегда помнить.

Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходи­мо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки се­менного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причи­няя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной обо­лочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яич­ком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напря­женной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наруж­ного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается.

Дифференциальную диагностику проводят также и методом диафаноскопии. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопле­ния серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием водянки семенного канатика (hydro­caele communicans) от водянки яичка является феномен опорож­нения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бы­вает преимущественно слева, где семенная вена впадает под пря­мым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу се­менного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при па­ховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому ле­чению.

По данным А. П. Крымова, паховые грыжи составляют 73,4 % всех грыж. Предложено свыше ста способов оперативных вмешательств при паховых грыжах, однако немногие из них нашли широкое применение в хирургической практике.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах - ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25 % раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептаналыезией, у детей - толь­ко общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см, на 2 см выше паховой связки; рассече­ние апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение гры­жевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка я вправление содержимого в брюшную по­лость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение пери­ферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара (Girard) заключается в укреплении перед­ней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами края внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разре­за - внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. На­ружный лоскут апоневроза укладывают поверхвнутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу - шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а на­ружный лоскут апоневроза - поверх внутреннего. Многие хи­рурги пользуются смешанным способом Жирара - Спасокукоц­кого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный - укладывают поверх внутреннего и подшивают к по­следнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мыш­цы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разре­за: вторично проводят иглу только через край внутреннего лоску­та апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью проши­вают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута под­шивают наружный лоскут апоневроза.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых пахо­вых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дпстальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини (Bassini) заключается в следующем:

1) се­менной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелко­выми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связ­ке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкост­нице лонной кости подшивают 1-2 швами край влагалища пря­мой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на создан­ное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апонев­роза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутрен­них грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, дву­мя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагали­ще прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздош­но-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожден­ных паховых грыжах в основном применяют два способа опера­тивных вмешательств - без вскрытия пахового канала (по Ру - Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру - Оппеля после рассечения кожи и подкож­ной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыже­вое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковы­ми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового капа­ла, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой - паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыже­вому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых гры­жах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna, вы­деляют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направле­нии. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шел­ковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яич­ко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его ред­кими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше, то его ис­секают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.